Dans le cadre de la Charte de l'Association, garante de la qualité et de l'éthique du fonctionnement du réseau, dont je reconnais avoir pris connaissance,
Je soussigné(e), ,(profession) ,
accepte de participer au réseau «Polyarthrite Rhumatoïde Languedoc-Roussillon» mis en place par l'Association «Polyarthrite Rhumatoïde Languedoc-Roussillon» dans la région LanguedocRoussillon.
L'objectif de ce réseau de soins coordonnés, constitué des différents acteurs concernés et basé sur le volontariat est l'amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie du patient par une meilleure communication entre les différents intervenants, par le respect de règles appropriées, raisonnables et définis de suivi et d'objectifs thérapeutiques, et par des actions d'éducation des patients et de formation des professionnels de santé.
A ce titre, je m'engage:
- à assurer la gestion et le suivi des informations relatives aux patients dont j'aurai la charge et qui auront accepté de participer par la signature du formulaire de consentement,
- à transmettre ces informations au réseau sous une forme sécurisée conformément à la législation concernant les données médicales et la loi « Informatique, fichiers et libertés» du 6 janvier 1978.
- à participer selon mes possibilités aux actions de formation médicale spécifique et à proposer aux patients de participer aux actions de formation et d'éducation qui seront organisées à leur intention.
Je respecterai le règlement intérieur de l'association.
J'accepte la transmission sur le réseau des données me concernant, notamment à des fins d'études et d'analyses médico-économiques ou de toutes autres études décidées par le Bureau du réseau à partir de la base commune. Je resterai propriétaire de mes données et je
pourrai traiter individuellement celles-ci.
Chaque patient dont j'aurai la charge dans le cadre du réseau aura par mon intermédiaire un droit d'accès et de rectification aux informations le concernant conformément à la loi «Informatique, fichiers et libertés »; il en ira de même pour moi vis-à-vis des seules données me concernant.
Fait à , le...............................
Nom Prénom.......................................
Adresse....................................................................................................
Téléphone: ...............................................Fax :………………………………mail :…………………………
Signature:
Dès réception de votre engagement, notre secrétariat vous contactera par téléphone pour vous communiquer votre login et votre mot de passe qui vous permettront d’accéder à l’intégralité du site du réseau www.polyarthrite.org