Sans aucune difficulté

Avec quelque difficulté

Avec beaucoup de difficulté

Incapable de le faire

S’HABILLER ET SE PREPARER : êtes-vous capable de :

- vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?

- vous laver les cheveux ?

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SE LEVER : êtes-vous capable de :

- vous lever d’une chaise ?

- vous mettre au lit et vous lever du lit ?

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MANGER : êtes-vous capable de :

- couper votre viande ?

- porter à la bouche une tasse ou un verre bien plein ?

- ouvrir une « brique » de lait ou de jus de fruit ?

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MARCHER : êtes-vous capable de :

- marcher en terrain plat à l’extérieur ?

- monter cinq marches ?

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HYGIENE : êtes-vous capable de :

- vous laver et vous sécher entièrement ?

- prendre un bain dans la baignoire ?

- vous asseoir et vous relever d’un siège de toilettes ?

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ATTEINDRE ET ATTRAPER UN OBJET : êtes-vous capable de :

- atteindre et prendre un objet pesant 2.5kg situé au-dessus de votre tête ?

- vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?

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PREHENSION : êtes-vous capable de :

- ouvrir une portière de voiture ?

- dévisser le couvercle d’un pot déjà ouvert une fois ?

- ouvrir et fermer un robinet ?

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AUTRES ACTIVITES : êtes-vous capable de :

- faire vos courses ?

- monter et descendre de voiture ?

- faire des travaux ménagers tels que passer l’aspirateur ou faire du petit jardinage ?

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Veuillez indiquer d’une croix si vous utilisez habituellement un de ces accessoires ou appareils pour effectuer les activités suivantes :

S’habiller et se préparer, se lever, manger et marcher.

Hygiène, attraper et prendre :

o canne (s)

o accessoires pour s’habiller (crochet à bouton, crochet à fermeture-éclair, chausse-pied à long manche, etc.…)

o déambulateur

o ustensiles spécialement adaptés

o béquilles

o chaise spécialement adaptée

o chaise roulante

o autres (préciser) :

o siège de WC surélevé

o instrument à long manche ou pince ramasse objet

o siège de baignoire

o appareils à long manche pour salle de bains

o pince à bocaux pour bocaux déjà ouverts

o une poignée ou une barre de baignoire

o autres (préciser) :

Veuillez indiquer d’une croix les activités pour lesquelles vous avez besoin de l’aide de quelqu’un :

o s’habiller et se préparer

o hygiène corporelle

o manger

o atteindre et attraper un objet

o se lever

o saisir et ouvrir des objets

o marcher

o courses et tâches ménagères