Le Traitement

• Information
• Prise en charge médico-psychologique
• Traitements médicamenteux
• Rééducation
• Chirurgie
• Prise en charge sociale

Une équipe soignante pluridisciplinaire

Le traitement de la PR fait appel à une prise en charge globale qui considère tous les problèmes rhumatologiques ou non, médicaux ou non, posés par le patient.

Principes généraux du traitement de la PR : la stratégie thérapeutique repose sur l'association de plusieurs éléments qui sont adaptés de façon individuelle chaque fois : l'information du malade, l'approche médico-psychologique, les traitements par des médicaments généraux ou locaux, la rééducation fonctionnelle et parfois la chirurgie. L'information est essentielle : elle aide les patients a se battre contre la PR afin qu'ils vivent aussi normalement que possible. Il faut absolument éviter les interdits et conseiller au patient de poursuivre si possible son activité professionnelle.

• Cette stratégie thérapeutique est élaborée à la « carte » autour, avec et pour le patient, par une équipe soignante pluridisciplinaire qui, réunie sous la direction du rhumatologue regroupe : médecin de rééducation fonctionnelle, médecin généraliste, chirurgien orthopédiste, psychiatre(ou pedo-psychiatre s'il s'agit d'un enfant), pédiatre ainsi que des professionnels du paramédical : infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, podologues, assistantes sociales, psychologues, diététiciens, et orthésistes.
  
  
• La prise en charge globale personnalisée, organisée autour du patient par une équipe pluridisciplinaire, est l’une des principales raisons d’être du Réseau Polyarthrite Rhumatoïde Languedoc-Roussillon, un réseau « ville-hôpital », assurant le lien et la coordination entre les soignants libéraux et les centres hospitaliers universitaires ou généraux.
  
  

Information

• Tous les membres de l’équipe soignante sont là pour vous renseigner sur les traitements, les modalités de la rééducation, les appareillages, votre vie quotidienne… N’hésitez pas à poser vos questions aux personnes qui vous soignent. Posez vos questions en ligne>>
  
  

Prise en charge médico-psychologique

Un ou plusieurs entretiens avec un psychiatre peuvent vous être proposés, cette approche peut vous permettre :

• de mieux vous connaître et de faire émerger des questions que vous n’osiez pas poser, vos peurs et appréhensions ;
  
• de reparler de votre vie avant la maladie, des premiers symptômes ;
  
• de sortir d’un statut cloisonnant de « malade », de vous aider à accepter la maladie et à mieux vivre avec elle ;
  
• de retrouver une harmonie psychoaffective, indispensable pour la bonne évolution d’une PR.
  

Traitement médicamenteux

• Le traitement de la PR comporte des médicaments donnés par voie générale (par la bouche ou par injections) et des traitements locaux administrés dans les articulations (injections ou infiltrations intra-articulaires).
  
  

Par voie générale, on retrouve 3 grands groupes de produits  : les antalgiques, les anti-inflammatoires, les traitements de fond.

1 - LES ANTALGIQUES : qui calment la douleur (paracétamol par exemple), et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ce qui signifie non dérivé de la cortisone) qui agissent sur la douleur et sur l'inflammation. Il est possible d'associer un médicament antalgique à un anti-inflammatoire non stéroïdien, mais il ne faut jamais associer deux anti-inflammatoires anti-stéroïdiens, car cela augmente les risques d'effets indésirables sans avoir de synergie. Un traitement anti-inflammatoire doit être surveillé ; votre médecin vous indiquera les effets indésirables possibles. Ces produits peuvent entraîner des lésions digestives (ulcères à l'estomac) et perturber le fonctionnement rénal de certains malades. Il faut être particulièrement prudent après la soixantaine car les effets indésirables de ces anti-inflammatoires peuvent être sérieux.

2 - Les anti-inflammatoires stéroïdiens correspondent à la cortisone. C'est un anti-inflammatoire puissant dont les indications sont limitées. Votre médecin a l'habitude de manipuler ce groupe de produits. La cortisone est généralement employée par voie orale à faible dose (inférieure à 15mg de Cortancyl® ou de Solupred®) par jour en une seule prise matinale. Il faut éviter les "à-coups" et réduire très lentement les doses (1mg par mois par exemple) pour éviter les rebonds de l'inflammation. Parfois de fortes doses sont administrées en perfusions ("bolus") pendant deux ou trois jours. Il faut éviter la cortisone par voie intra-musculaire. La cortisone peut entraîner divers effets indésirables dont votre médecin vous avertira. Un traitement prolongé par la cortisone nécessite une surveillance osseuse et un apport de calcium et de vitamine D.

3 - LES TRAITEMENTS DE FOND : ces traitements sont susceptibles de freiner ou d'arrêter l'évolution de la maladie. Ils sont donc d'une importance majeure. Ils sont d'autant plus efficaces qu'ils sont administrés précocement. On les utilise associés aux antalgiques et aux anti-inflammatoires.

sels d’or (Allchrysine®)IM	methotrexate : IM ou peros (Novatrex® Metoject®)
antipaludéens(Plaquenil®, Nivaquine®)	leflunomide (Arava®)
Salazopyrine	Agents anti-TNFa :  - infliximab - Remicade® (perfusion)  - etanercept - Enbrel® (sous-cutané)  - adalimumab - Humira® (sous-cutané)
Thiolés : - Trolovol® - Acadione®    ciclosporine A (Néoral®)	Agent anti-IL1 :   - anakira - Kineret® (sous-cutané)   Autres : - rituximab - Mabthera®  (perfusion) - abatacept - Orencia®  (perfusion)

Les traitements de fond de la Polyarthrite Rhumatoïde ; les traitements indiqués à gauche sont actuellement peu utilisés.

Votre rhumatologue connait les indications et contre indications de ces traitements. Il pourra vous prescrire le traitement qui lui semble le plus approprié à votre maladie. Le traitement de fond n'agit pas avant quelques semaines. Il peut entraîner des effets indésirables. Un bilan clinique et biologique particulier est parfois nécessaire avant la mise en route d'un traitement de fond. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire. Vous devez donc consulter régulièrement votre médecin généraliste et votre rhumatologue.

Le méthotrexate® existe sous forme injectable (Metoject®, Methotrexate®, Ledertrexate®) ou par voie orale (Methotrexate®, Novatrex®). Utilisé depuis plus de 20 ans, c'est le traitement pilote de la polyarthrite rhumatoïde.

Le leflunomide (Arava®) se présente sous forme de comprimés dosé à 10 ou 20 mg que le patient prend chaque jour.

Ces deux produits appartiennent au groupe des antimétabolites.

Les biothérapies : Les biothérapies constituent une nouvelle famille de médicaments issus du monde biologique grâce aux biotechnologies, contrairement aux médicaments classiques qui sont issus de la chimie de synthèse. Les premières publications scientifiques sur ce sujet datent de 1998. Il s'agit de drogues ciblées qui agissent spécifiquement sur une substance responsable de l'inflammation et des lésions articulaires. Ainsi, ont été créés des biothérapies dirigées contre le TNFa, l'Interleukine1, l'Interleukine 6 et aussi des biothérapies qui agissent sur certains acteurs de la réponse immunitaire comme le lymphocyte B ou le lymphocyte T. Les biothérapies actuellement commercialisées pour le traitement de la PR sont les suivantes :

- Agents anti TNFa ce sont les premiers apparus. Ils comprennent :

        - anticorps monoclonal anti TNFa :

                    - infliximab : Remicade® (perfusion intraveineuse) - (autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la PR en Juin 2000).

                    - adalimumab : Humira® (injection sous-cutanée) - AMM dans la PR en Septembre 2003, dans les Arthrites Juvéniles Idiopathiques (à partir de 13 ans) en Septembre 2008).

        - récepteurs solubles du TNFa :

                    - etanercept : Enbrel® (injection sous-cutanée) - AMM dans la PR en Février 2000.

- Agent anti interleukine 1 :

                    - anakinra : Kineret® (injection sous-cutanée) - AMM dans la PR en Mars 2002.

- Biothérapie agissant sur le lymphocyte B :

                    - rituximab : Mabthera®  (perfusion intraveineuse) - AMM dans la PR en Juillet 2006.

- Biothérapie agissant sur le lymphocyte T :

                    - abatacept : Orencia® (perfusion intraveineuse) -

D'autres biothérapies sont à l'étude notamment le tocilizumab dirigé contre l'interleukine 6.

Les biothérapies ont des indications et des contre-indications précises que connaît votre rhumatologue. La prescription initiale est faite par un médecin hospitalier. Ces médicaments sont réservés aux malades qui n'ont pas répondu de manière satisfaisante à un traitement de fond bien conduit par le méthotrexate pendant 3 mois ou qui ont des PR particulièrement agressives. Les biothérapies sont, le plus souvent, associées aux méthotrexate. Les biothérapies sont capables d'arrêter l'évolution de la maladie dans un grand nombre de cas.

Chez l'enfant, seul l'Enbrel® (à partir de 4 ans) et l'Humira® (à partir de 13 ans) sont commercialisés.

La mise en route d'un tel traitement nécessite un bilan préalable avec notamment la recherche de foyers infectieux méconnus. Le suivi du patient traité par le médecin généraliste et le rhumatologue doit être régulier et rigoureux à cause du risque infectieux (infections banales ou parfois tuberculeuse) induit par ces drogues. Cependant, en général, ces traitements sont très efficaces et bien tolérés.

Les traitements locaux : les injections intra-articulaires.

Des injections intra-articulaires ou infiltrations intra-articulaires d'un dérivé corticoïde (cortisone) sont parfois proposées. Elles entraînent un soulagement rapide. Elles ne doivent pas être renouvelées trop souvent à cause de la diffusion dans l'organisme du produit injecté dans l'articulation.

Synoviorthèses : utilisées depuis 1968 en France, il s'agit de l'injection intra-articulaire d'un isotope (produit radioactif) à durée de vie courte (quelques jours). Le produit radioactif injecté détruit l'inflammation synoviale. Ce traitement utilisé depuis 40 ans chez l'adulte donne souvent d'excellents résultats.

En cas de persistance d'une inflammation sévère et localisée à une articulation, une synovectomie sous contrôle arthroscopique peut être envisagée.

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Rééducation

• La rééducation fonctionnelle occupe une place majeure dans le traitement de la PR quelque soit son stade évolutif y compris au début. En effet, une rééducation bien conduite et précoce évite les déformations et empêche l’enraidissement qu'il est toujours difficile de traiter ultérieurement.
  
  
• Cette rééducation repose sur une prise en charge par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes. La rééducation n’est pratiquement jamais contre-indiquée. Après quelques séances de kinésithérapie et d’ergothérapie, le patient continue lui-même sa rééducation à domicile selon les conseils qui lui ont été donnés par les professionnels de santé qui l’ont pris en charge.
  
  

A quoi sert la rééducation ?

• à freiner l’évolution de la maladie en évitant l’enraidissement.
• à établir un plan d’action afin de vous donner les moyens de lutter et de vaincre.
• à lutter contre la douleur.
• à mobiliser l’ensemble des articulations.
• à entretenir et développer la force musculaire par des exercices doux et répétitifs.
  
  

Quelles différences entre la kinésithérapie et l’ergothérapie ?

• Ergothérapie et kinésithérapie sont deux disciplines de rééducation complémentaires et indissociables.
  
  
  

L’appareillage

• La confection d’appareillages de repos est toujours utile. Ces appareillages sont confectionnés surtout pour les mains et les poignets, parfois uniquement pour certains doigts. Ils diminuent les douleurs et l’inflammation et évitent les déformations s’ils sont utilisés régulièrement.
  
  
• Leur utilisation doit être associée à des séances de rééducation spécialisée sous forme d’ergothérapie si possible pour éviter l’enraidissement articulaire qui s’installe vite au début de la PR et peut parfaitement être prévenu par une prise en charge rééducative adaptée.
  
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Podologie

• L’atteinte des pieds est extrêmement fréquente au cours de la PR et elle est invalidante. Les podologues jouent un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de PR.
  
  
• Les soins de pédicurie doivent être fait de manière rigoureuse et soigneuse dans d’excellentes conditions d’hygiène car les durillons plantaires peuvent se surinfecter, ce qui est susceptible d’entraîner des infections très sévères chez des patients qui reçoivent par ailleurs des immunodépresseurs et qui ont parfois une prothèse du genou ou de la hanche qui pourrait s'infecter.
  
  
• La confection de semelles plantaires est très souvent utile et dans les cas très évolués où il y a une contre-indication à un traitement chirurgical, on peut envisager la confection d'un chaussage sur mesure. Il est possible, si l’on s’adresse à des podo-orthésistes qualifiés, de concilier esthétique et chaussures orthopédiques.
  
  
• La rééducation des avant-pieds sous contrôle du kinésithérapeute donne souvent de bon résultats car l’enraidissement des avant-pieds s’avère généralement douloureux et gênant. Les aides de marche ou cannes doivent être évitées tant que cela est possible. En effet, l’utilisation de cannes pour la marche entraîne une aggravation des lésions articulaires des bras.
  

Chirurgie

• La chirurgie fait partie du traitement de la PR. Les indications opératoires sont discutées lors de consultations médico-chirurgicales qui réunissent le rhumatologue et le chirurgien orthopédiste autour du malade.
  
  
• Divers types d’interventions chirurgicales peuvent être proposés : par exemple, pour les membres supérieurs les ténosynovectomies (ablation du tissu inflammatoire qui entoure les tendons) lorsqu’il y a une inflammation tendineuse chronique (ténosynovite) faisant courir un risque de rupture tendineuse ou une synovectomie (ablation de la synoviale enflammée) du poignet. Parfois des gestes de stabilisation à type d’arthrodèse du poignet ou de la métacarpo-phalangienne du pouce sont nécessaires (blocage de l'articulation).
  
  
• La chirurgie des membres inférieurs est dominée par les prothèses des hanches et des genoux, parfois des chevilles.
  
  
• On peut également proposer des gestes d’arthrodèse de l’arrière-pied ainsi que parfois un réalignement métatarsophalangien lorsqu’il y a d’importantes déformations des avant-pieds.
  
  
• D’autres interventions chirurgicales sont également possibles notamment portant par exemple sur la partie haute du rachis cervical.
  
  
• On estime qu’environ un quart des patients atteints de PR sont opérés. Ces gestes chirurgicaux nécessitent un chirurgien orthopédiste habitué à la chirurgie du rhumatisme et souvent une réadaptation fonctionnelle post-opératoire très rigoureuse.
  
  

Prise en charge sociale

L’assistante de service social fait partie de l’équipe pluri-disciplinaire constituée autour du malade atteint de PR ; elle vous aidera lors d’entretiens individuels à faire le point sur votre situation professionnelle, familiale ou personnelle.

La prise en charge de la PR par les organismes d’assurance maladie

• Un remboursement à 100%
  Reconnue comme affection de longue durée, la polyarthrite rhumatoïde fait partie des 30 maladies bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur. Tous les soins relatifs à cette maladie sont remboursés à 100% par l’assurance maladie.
  
  
• Arrêt du travail
  En ce qui concerne les affections de longue durée comme la PR, les indemnités journalières peuvent être versées pendant une durée maximum de 3 années consécutives. Passé ce délai, si la personne ne peut reprendre son travail ou se trouve dans l’incapacité d’exercer toute autre activité professionnelle, l’assurance invalidité prendra le relais.
  
  
• La mise en invalidité
  L’assurance invalidité a pour objet de couvrir les risques d’incapacité permanente, totale ou partielle de travail. La décision de mise en invalidité appartient au médecin conseil de l’assurance maladie. L’intéressé est alors classé dans l’une des 3 catégories, selon son degré d’incapacité. L’assurance maladie lui verse alors une pension.
  
  

Mesures en faveur des personnes handicapées

• Un certain nombre de mesures ont été mises en place en faveur des personnes handicapées (loi du 30 juin 1975). La COTOREP commission technique d’orientation et de reclassement professionnel, a été mise en place à cet effet dans chaque département. Ses deux pôles de compétences sont l’insertion sociale et professionnelle.
• Au total : il y a de nombreuses possibilités pour traiter une PR avec efficacité. Un diagnostic précoce permet d'instituer un traitement très tôt permettant d'arrêter l'évolution. Les biothérapies constituent un progrès majeur du traitement médicamenteux. Cependant la prise en charge multidisciplinaire notamment rééducative et podologique reste toujours d'actualité.

Liens d'intérêt" : l'auteur n'a pas transmis de liens d�intérêts concernant les données diffusées dans cette interview ou publiées dans la référence citée" 

• mise à jour : 10.06.2011