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Question 23

Nous sommes les parents d'une petite fille de 4 ans qui a eu une  polyarthrite déclenchée brutalement et l'obligeant à être hospitalisé en urgence, sur indications, nous lui administrons de l'advil et nous pouvons  maintenant dire alors qu'elle ne marchait même plus que son arthrite a duré  15 jours.
Est ce alors possible que la cause soit tout autre malgré l'absence de résultats sanguins pouvant établir la présence d'un virus, ou d'une  infection. En effet s'agissant de polyarthrite rhumathoïde ou même d'avj la durée est  beaucoup plus longue non?

Il y a chez l'enfant des arthrites d'origine virale qui peuvent correspondre à ce que vous décrivez et qui sont sans lendemain. Les sérologies virales sont parfois retardées par rapport aux troubles cliniques et elles ne permettent pas la recherche de tous les virus qui peuvent entrainer des ennuis articulaires transitoires.
Ces polyarthrites virales sont sans gravité et n'entrainent pas de lésions articulaires. Une polyarthrite rhumatoïde ne dure pas aussi peu.

Cependant il faut rester vigilant et si votre fille avait dans l'avenir de nouveaux ennuis articulaires il faudrait consulter votre pédiatre et votre rhumatologue rapidement : il existe dans certains hôpitaux des consultations spécialisées de rhumatologie pédiatrique qui associent un pédiatre et un rhumatologue.

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Je vous remercie de bien vouloir me renseigner sur cette maladie. Existe-t-il plusieurs formes de polyarthrite ? Comment sait-on que l'on souffre de cette maladie ? mon mari est traité au moyen d'un anti-inflammatoire "le cycladol". Cela ne le dispense pas de crises sérieuses au point de ne pas pouvoir marcher, son genou gauche le fait terriblement souffrir notamment lorsqu'il le plie et a peur de sa paralyser. Son âge 73 ans son médecin n'a jamais demandé qu'une radio ou autre soit effectuée. Existe-t-il des médicaments ayant la possibilité de ralentir
l'évolution ? Une cure thermale -si cela existe pour cette maladie- peut-elle apporter un soulagement ?
Merci pour toutes les précisions que vous pourrez nous apporter.
La première chose à faire est un diagnostic précis : au cours de la polyarthrite rhumatoïde il ya une atteinte de plusieurs articulations. Il y a des signes cliniques, biologiques et parfois radiologiques qui permettent le diagnostic. Le traitement que prend votre mari est un anti-inflammatoire ce qui est très insuffisant s'il a une polyarthrite rhumatoïde mais qui peut le soulager s'il s'agit d'une arthrose.

Au cours de la Polyarthrite rhumatoïde on donne des traitements particuliers dits traitements de fond qui peuvent arrêter la maladie.

En pratique nous lui conseillons de consulter un rhumatologue qui fera un diagnostic précis et mettra en route le traitement adapté.

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Ma mère souffre de douleur et d’inflammation au niveau des doigts, des mains et des genoux, depuis trois mois. Le médecin a diagnostiqué une PR et prescrit une corticoïde thérapie, le problème est que ma mère est allergique a toute forme de médicament, même de simples fortifiants, le médecin allergologue à confirmé son allergie. Que dois je faire et à qui dois je m’adresser ?

Il serait certainement très utile que votre mère aille consulter un rhumatologue qui, s'il confirme le diagnostic, lui proposera des traitements adaptés compte tenu de son terrain allergique.
La cortisone n'entraine pas d'allergie ; cependant c'est un traitement anti-inflammatoire puissant mais qui ne suffit pas pour traiter une polyarthrite rhumatoïde : il faut aussi un traitement de fond capable d'arrêter la maladie.
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Question 26

Bonjour, je suis atteinte de polyarthrite depuis 3 ans j’étais sous methotrexate, je l’ai arrêté depuis le mois de Septembre et je suis tombée enceinte le 20 Octobre environ, j ai voulu mettre fin a ma grossesse mais mon gynécologue à contacter le laboratoire qui fabrique le methotrexate il nous a dis que  je pouvais le garder mais qu’il fallait suivre ma grossesse de près. Jusqu’ici tout va bien, mais je suis sous cortisol depuis 3 semaines à cause de mes crises ; avez-vous déjà eu un cas comme moi ? Quelles peuvent être les risques pour mon enfant ? Par contre pouvez-vous me conseiller un hôpital  qui puisse me prendre en charge. Avez-vous déjà entendu parler d’un cas comme moi ? Serait-il possible d’avoir les coordonnées un d’un rhumatologue ou un gynécologue qui puisse répondre à toute mes questions car je stresse un peu de d’avancer dans une zone d’ombre. Le fœtus à trois mois il parait qu’il y n’y a pas de problème pour l’instant mais peut-il en avoir après, un urgentiste m’a dit que le methotrexate peut provoquer des fausses couches mais pas de malformation pour la malformation je suis au même taux que les femmes normales.

Apparemment votre grossesse a commencé environ deux mois après l'arrêt du methotrexate. C'est un peu juste par rapport aux recommandations qui suggèrent d'attendre trois mois après avoir arrêté le methotrexate avant d'envisager une grossesse.
Cependant il n'y a pas d'accumulation  prolongée du produit dans l'organisme. Il faut, évidemment, surveiller très étroitement le déroulement de votre grossesse comme on vous l'a conseillé. Le problème aurait été très différent si votre grossesse était survenue alors que vous receviez du methotrexate. Dans ce cas on vous aurais conseillé d'envisager une interruption de grossesse à cause du risque de malformation fœtale.

Le methotrexate peut effectivement provoquer des fausses couches au tout début d'une grossesse. Ce produit peut provoquer des malformations fœtales s'il est administré dans les premiers mois de la grossesse. Dans votre cas, s'il  y a un mois entre l'arrêt du methotrexate et le début de la grossesse le risque n'est pas majeur car il n'y a pas d'accumulation du produit, mais on ne peut pas dire qu'il soit nul. Vous devez donc être prise en charge pour un suivi très attentif de cette grossesse. Le mieux est d'aller consulter un service de rhumatologie et un service de gynécologie -obstétrique du CHU le plus proche de votre domicile. Votre rhumatologue pourra certainement vous conseiller.

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Question 27

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Question 28

Bonjour, âgée de 49 ans, j'ai depuis décembre 2006 des problèmes aux mains qui ont nécessités une opération d'une tendinite De Quervain sur une main et d'une ténosynovite sur l'autre. la première opération s'est déroulée correctement la 2ème m'a laissé des adhérences qui me réduisent la motricité de cette main. Jusqu'à décembre 2008, j'ai vécu avec des douleurs plus ou moins importantes. A noël dernier, un syndrome grippal m'a généré des douleurs aux pieds, m'empêchant  de me chausser autrement qu'avec des baskets avec prise de 2 pointures supérieures, des douleurs au niveau des cervicales et des épaules. Bref, je ne peux pas marcher longtemps sans avoir vraiment mal aux pieds, les douleurs cervicales sont constantes, les mains sont moins mobiles mais surtout j'ai une fatigue constante me déprimant car je ne suis jamais en forme (je me lève je suis fatiguée, je me couche je suis fatiguée). Mes facteurs rhumatoïdes sont positifs depuis le début de cette année. Je n'arrive pas à concilier 8 heures de travail + ma vie extra professionnelle. Je bouge mais j'ai mal. J'ai consulté le corps médical hospitalier qui m'a décelé une PR "bénigne" sans altération osseuse (comment doivent être les malades encore plus atteints !!). On m'a prescrit de l'ARAVA 20 mg 1 cp/jour. Quand je regarde les contre indications ou les effets secondaires, cela m'affole. Je n'ai pas encore commencé mon traitement, j'aimerais connaître l'opinion des personnes soignées ainsi. Le rapport Traitement/effets toxiques est-il en faveur du malade ? Une PR même sans atteinte osseuse, peut-elle évoluer ? Je vais voir mon médecin traitant en début de semaine pour en parler et il faut également que je consulte un rhumatologue sur Montpellier en libéral qui pourra me suivre, j'aimerais vos précieux conseils, je suis perdue.

Une polyarthrite rhumatoïde ne comporte pas de lésions du cartilage ou de l'os tout à fait au début. Ces lésions peuvent apparaitre après quelques mois d'évolution (on parle alors de PR érosive) ou ne pas apparaitre (PR bénigne). Cependant ces lésions peuvent apparaitre de façon retardée. C'est pour cette raison que dans tous les cas il faut faire un diagnostic précoce et mettre en route un traitement de fond efficace le plus rapidement possible : cela permet d'arrêter l'évolution de la maladie et d'empêcher les lésions cartilagineuses ou osseuses d'apparaitre.Le choix du traitement de fond dépend de la sévérité des troubles. C'est le rhumatologue qui propose le  traitement qui lui parait le mieux convenir à la situation clinique. Le traitement "pilote" de la PR est le Methotrexate ; on peut aussi proposer l'Arava. En cas d'échec ou d'intolérance, si la situation clinique le justifie, on peut proposer une biothérapie anti-TNF ou autre pour arrêter l'évolution. Tous ces traitements de fond peuvent avoir des effets indésirables ; c'est le rôle du rhumatologue de vous en parler. Ils sont mentionnés dans la brochure réglementaire qui peut effrayer certains malades. Ces effets indésirables ne sont pas fréquents. Ces traitements sont généralement très efficaces et avec une bonne information et un suivi régulier de la part de votre rhumatologue et de votre médecin généraliste l'évolution devrait être favorable.
Nous vous conseillons vivement de commencer sans tarder un traitement de fond. Il est dangereux de ne pas traiter une PR.Par ailleurs nous vous suggérons d'aller consulter le site du réseau : www.polyarthritelr.org  ou vous trouverez des informations sur la PR et sur les divers traitements de fond avec des fiches de suivi et de tolérance des traitements de fond que vous pouvez télécharger.
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Question 29

Bonjour, atteinte de polyarthrite rhumatoïde depuis 10 ans, je suis sous Enbrel depuis deux ans. Depuis deux mois je n’ai plus de salive et plus de larmes, ma vue a baissé et je suis obligée de boire en permanence, sans aucun effet. Existe-t-il un médicament pour favoriser la salive ? On doit me poser des bouchons aux yeux, est-ce le meilleur moyen ? Merci pour vos réponses. 
 

Les troubles que vous décrivez correspondent à un syndrome sec ou syndrome de Gougerot-Sjögren qui est souvent associé à la PR. Il y a divers traitements possibles mais il faudrait savoir si vos glandes salivaires sont le siège d'une inflammation ou non : cela nécessite une biopsie des glandes salivaires : c'est un prélèvement simple qui se fait en général sur la lèvre inférieure sous anesthésie locale.
En effet s'il y a une inflammation on peut envisager de vous traiter quelque temps avec des corticoïdes ce qui donne souvent de bon résultats : ceci est à voir avec votre rhumatologue. Il existe par ailleurs toute une série de "petits moyens" médicamenteux  plus ou moins efficaces selon les patients comme le salagen ou la pilocarpine. La aussi votre rhumatologue vous conseillera. Les chewing-gum sans sucre sont aussi utiles pour stimuler la sécrétion de la salive. Concernant les bouchons dont vous parlez c'est un traitement utile : il s'agit d'obstruer les canaux lacrymaux par des "bouchons" qui empêchent l'élimination des larmes que vous fabriquez de manière insuffisante. Ainsi l'oeil est mieux irrigué. Si les troubles sont très importants et l'inflammation des glandes salivaires très marquée il faudrait discuter l'indication de certaines biothérapies.

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Question 30

Bonjour,

ma mère commence un traitement avec enbrel ; peut-elle se faire une injection dans les cuisses sachant qu'elle a des prothèses aux deux hanches

Il faut éviter de faire des injections dans les cuisses quand on est porteur d'une prothèse de hanche. En effet, si une infection survient localement à la suite de l'injection elle pourrait diffuser jusqu'à la prothèse et créer de graves complications, Il faut donc faire les injections ailleurs : membres supérieurs, paroi abdominale, en faisant varier les zones.

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Question 31

Bonjour,

Je commence un traitement d'Enbrel 50ml/semaine avec méthotrexate de 15ml en injection/semaine. Ce traitement pourra t'il agir aussi sur mon syndrome de gougerot niveau 3 ?

Les anti TNF dont fait partie l'Enbrel n'ont pas d'efficacité démontrée dans le syndrome de Gougerot Sjögren.

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Question 32

Bonjour,

Faut-il arrêter l'abatacept, orencia en cas d'intervention chirurgicale ?

Il faut effectivement arrêter l'Orencia un mois avant l'intervention dentaire prévue et prévoir une couverture antibiotique en prenant des antibiotiques avant et 3 jours après l'intervention.

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Question 33

Bonjour,

Peut-on associer Orencia, méthotrexate et ciclosporine pour traiter une polyarthrite ?

Nous avons interrogé le laboratoire qui fabrique l'Orencia et qui a dirigé les études cliniques sur ce produit : l'association de l'Orencia avec la ciclosporine n'a jamais été étudiée. Elle n'est pas recommandée.

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Question 34

Bonjour,

Pour l'acide folique en association avec le méthotrexate, la littérature n'est pas claire. Faut-il le donner avant ou après le méthotrexate ?

Il est vrai qu'il n'y a pas de consensus dans la littérature médicale de l'utilisation de l'acide folique en association avec le méthotrexate. En pratique, on n'utilise l'acide folique que lorsqu'il y a un effet indésirable du méthotrexate, par exemple digestif (nausées). Le produit employé est généralement la spéciafoldineÒ, un comprimé à 5mg au repas de midi la veille et le lendemain de la prise du méthotrexate. On peut aussi utiliser la spéciafoldineÒ à raison de 5mg par jour chaque jour sauf celui de la prise du méthotrexate. Il ne faut pas prendre la spéciafoldineÒ le même jour que le méthotrexate et toujours utiliser de faibles doses de spéciafoldineÒ. En effet, c'est l'antidote du méthotrexate et si on emploie de fortes doses, on annule l'effet du méthotrexate.

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Question 35

Bonjour,

Faut-il ou non arrêter le méthotrexate avant une chirurgie réglée ?

Il n'est pas nécessaire d'arrêter le méthotrexate s'il s'agit d'une chirurgie orthopédique (c'est à dire en milieu stérile). S'il s'agit de chirurgie viscérale ou gynécologique, il faut arrêter le méthotrexate une quinzaine de jours avant et le reprendre quand la cicatrisation est obtenue.

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Question 36

Bonjour,

Mon mari souffre de polyarthrite depuis 13 ans, il est  sous méthotrexate 10 à 15 mg/semaine depuis tout ce temps. Nous aimerions connaître votre avis concernant la PR et son traitement face à la vaccination contre la grippe H1N1. En cas de vaccination préconisée, quel est le vaccin qu'il convient de faire ?

En cas de traitement par méthotrexate, les vaccins vivants sont contre indiqués. Ce n'est pas le cas du vaccin contre la grippe H1N1 qui peut donc être utilisé. Il vaudrait mieux choisir sans adjuvant. Vous pouvez consulter aussi le site du réseau ou vous trouverez des indications sur la conduite à tenir vis à vis de l'infection par ce virus grippal.

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Question 37

Bonjour,

Depuis bientôt 1 an je suis sous Humira 40mg, 2 injections par mois, associé à 7 novatrex 1/semaine + Ixprim si douleur. Au début, j'ai eu de très bons résultats mais j'ai mal dans le bas du dos et même les massages que j'ai eu durant ma cure ne sont pas parvenus à me soulager. Je suis atteinte aux pieds, coudes, poignets, mains, genoux ; je voudrais savoir à quel endroit du corps je suis susceptible d'être atteinte par la maladie. J'ai eu une infiltration dans les deux genoux, il y a 8 à 10 mois, mais de nouveau je ressens la douleur. Je ne peux plus me mettre à genoux, j'ai 56 ans et je travaille 38h. J'ai oublié de dire que je souffre aussi des articulations, des épaules que la cortisone et l'humira n'ont plus d'effets. L'usure du cartilage et des os est bien là. Que pensez-vous de mon état ?

La Polyarthrite rhumatoïde ne touche pas la colonne vertébrale dorsale ou lombaire. Il faut donc chez vous chercher une autre cause à vos douleurs ; ce peut être de l'arthrose ou une ostéoporose (décalcification). Nous vous conseillons de revoir sans tarder votre rhumatologue. Il faudra certainement prévoir une radiographie de la partie douloureuse de votre colonne vertébrale. Par ailleurs, votre médecin pourra aussi juger de l'efficacité de l'Humira à l'occasion de cette visite et il verra s'il faut adapter le traitement de la polyarthrite.

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Question 38

Bonjour,

Je souffre de PR depuis plus de trente ans avec des destructions osseuses. Une cheville me fait souffrir par périodes. Faut-il de préférence une arthrodèse ou carrément une prothèse ?

C'est le chirurgien orthopédiste que vous consulterez qui pourra vous proposer soit une prothèse soit une arthrodèse. Cela dépend de nombreux facteurs : notamment votre âge, votre profession, l'état de votre arrière pied. Ces deux interventions donnent des résultats satisfaisants mais dans un cas on supprime la mobilité de la cheville (arthrodèse), dans l'autre, on la conserve en partie mais il peut y avoir d'autres inconvénients. On ne peut donc pas à priori dire qu'une intervention est meilleure que l'autre : cela dépend du problème médical posé par le patient ; chaque malade est un cas particulier. Le chirurgien vous expliquera cela en détail avant de prendre, avec vous, une décision.

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Question 39

Bonjour, atteinte de polyarthrite, je dois subir une intervention chirurgicale.

J'aimerais savoir :

- avant l'intervention, combien de temps dois-je arrêter l'Humira 40mg et le méthotrexate bellon 2.5mg,

- après l'intervention : combien de temps dois-je attendre avant de reprendre mon traitement ?

Il est conseillé d'arrêter l'Humira un mois avant l'intervention et de le reprendre lorsque la cicatrisation cutanée sera obtenue. S'il s'agit d'une intervention chirurgicale orthopédique, l'arrêt du méthotrexate n'est pas obligatoire. On peut cependant l'arrêter 15 jours avant l'intervention et le reprendre dès que la peau est cicatrisée.
 

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Question 40

J'ai 34 ans et je souffre de spondylarthrite. Bien avant que le diagnostic soit fait, j'ai été vaccinée le 28 septembre 2007 contre la fièvre jaune et ce vaccin est efficace jusqu'au 28 septembre 2017. Est-ce que cette vaccination s'oppose à ce que je sois traitée par anti-TNF ?
Votre vaccination est ancienne. Il n'y a pas, chez vous, de contre-indication à un traitement par anti-TNF. Les vaccins vivants sont contre -indiqués chez les personnes qui sont traitées par anti-TNF au moment de la vaccination. Par contre ,dans votre cas, même si la vaccination a été faite par un agent vivant, c'était bien avant le traitement par anti-TNF et la réaction immunitaire qui vous protège est établie depuis longtemps.
 

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Question 41

Je suis traitée avec enbrel et methotrexate en injection et j'ai depuis mardi des diarrhées et des vomissements que dois-je faire ?
Il vaut mieux arrêter provisoirement le methotrexate et voir si vos troubles digestifs disparaissent rapidement. Il est peu probable que l'enbrel soit à l'origine de vos troubles. Vous n'indiquez pas depuis quand vous êtes traitée par methotrexate. Il y a plusieurs hypothèses : il peut s'agir d'un effet indésirable du methotrexate que l'on peut souvent améliorer en prescrivant de faibles doses d'acide folique. Si les troubles persistent, nous vous conseillons de consulter votre rhumatologue.

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Question 42

Je suis atteint d'une spondylarthrite sous traitement anti TNF humira 40 mg.
Je souhaite partir au Kénya donc me faire vacciner contre la fièvre jaune et là les avis divergent.
Je pars le 29 mars, j'ai arrêté les injections début janvier et j'ai 2 versions quant à la possible vaccination du fait de la vie de l'humira : 2 mois ou 2 mois 1/2.
Egalement problème sur la reprise du traitement pour certains 2 semaines et pour d'autres 1 mois !
Qu'en pensez-vous et qui dit la vérité et que me conseillez-vous ?

Les vaccinations par des vaccins vivants comme celui de la fièvre jaune sont contre indiqués en cas de traitement par un agent biologique comme un amti-TNF. Lorsque la vaccination par un agent vivant s'avère indispensable il n'y a pas de vérité absolue. Cependant compte tenu de la durée de vie de l'humira un délai de deux mois entre l'arrêt du produit et la vaccination est suffisant. La reprise de l'humira peut  être envisagée un mois après la vaccination.

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Question 43

Si votre état articulaire est stabilisé vous pouvez faire du sport mais avec modération ; les exercices ne doivent pas être forcés et ne doivent pas déclencher de douleur. La polyarthrite peut apparaitre brutalement mais en général elle régresse progressivement.

Le methotrexate est le traitement de référence de la PR. Si vous baissez les doses vous risquez une poussée de votre maladie. De plus la dose que vous recevez est faible et, en général, ce traitement est bien supporté.

Question 46

Je suis atteinte d’une PR érosive, j’ai commencé à prendre 1 fois par semaine 6cp de methotrexate(15mg),je viens de faire 1 EFR et DLCO, le résultat est « trouble ventilatoire obstructif léger sans répercussion sur l’hématose de repos ».

Puis-je continuer mon traitement en sachant que mon père a eu une fibrose des poumons et qu’il est décédé d’un cancer gnl.

L'existence d'un léger trouble obstructif n'est pas exceptionnelle au cours de la PR. Vous pouvez continuer le methotrexate. Nous vous conseillons de refaire par prudence une nouvelle exploration fonctionnelle respiratoire dans un délai de 6 à 8 mois.

Question 47

Mon conjoint souffre d'un eczéma sévère, et dans le cade de son suivi à l'hôpital Mondor de Créteil il prend 4 comprimés de methotrexate Bellon 2,5 mg par semaine.
Nous envisageons une grossesse, et notre médecin traitant nous déconseille fortement une conception tant que mon conjoint est sous ce traitement.
Pouvez vous svp nous en dire +? y a-t-il une alternative à ce médicament? quels sont les risques pour le bébé?
Votre médecin a raison. Votre conjoint doit arrêter le methotrexate au moins 3 mois avant que vous programmiez ensemble une grossesse. Il s'agit d'une mesure de précaution pour éviter tout risque pour votre futur enfant. Si vous respectez ce délai, on considère que le risque de malformations est négligeable. Pour trouver un médicament pour le remplacer, il faut que vous vous mettiez en relation avec les médecins spécialistes dermatologues qui le suivent pour envisager un traitement compatible avec votre désir d'enfant.

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Question 48

Depuis 1 mois je prend le metotrexate 6cp 1 fois par semaine, mes douleurs sont toujours là, peut être moins fortes dans la journée, mais, la nuit je ne dort pas car mes mains sont raides et douloureuses,(ce matin ma main droite était gonflée )les poignets ,le cou et le pied ,le genou et hanche continuent de me faire mal, j’essaie de supporter la douleur  et de ne plus me plaindre car j’attend que le traitement face effet, mais cela me fatigue physiquement et moralement. Dois je contacter mon rhumatologue et reprendre rdv avec l’hôpital? ou dois je continuer le traitement sur 2 mois ?

Le methotrexate constitue un excellent traitement. Cependant il faut quelques semaines pour que son effet se fasse sentir. Nous vous conseillons donc de la continuer régulièrement ,sous réserve de bonne tolérance. Si, au bout de trois mois ,vous n'étiez pas améliorée il faudrait alors reconsidérer votre traitement de fond avec votre rhumatologue. En attendant l'effet du methotrexate prenez des antalgiques et/ou des anti-inflammatoires.

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Question 49

Je suis actuellement sous perfusion orencia (1 fois par mois) + metotrexate + cortancyl. Je vais peut être me faire opérer pour avoir une arthrodèse de la cheville, pouvez vous me dire combien de temps il faut que j’arrête le traitement avant de me faire opérer ?

Pour l'Orencia, il vous faut arrêter ce traitement au moins 6 semaines minimum avant l'intervention. Vous reprendrez les perfusions qu'une fois cicatrisation complète et après accord du médecin qui vous suit.

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Question 50

Sous enbrel + methotrexate, j ai une peur bleue de ma faire vacciner contre la grippe étant donner que j ai déjà des forts soupçons sur le vaccin hépatite b et ma p.l trois jours après c'est déclenché . je n ai jamais eu la grippe, j ai 58 ans, 15 ans de p.l "je ne compte plus".

Le vaccin contre la grippe n'est pas un vaccin vivant. Vous pouvez donc vous faire vacciner contre la grippe sans courir de risque particulier. Il ne faut pas oublier que la grippe peut être une maladie grave surtout sur certains terrains.

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Question 53

Je suis atteinte d'une PR depuis 2007. Je suis traitée avec Humira et souhaite savoir combien de temps dois-je prévoir pour l'arrêt du traitement avant la grossesse.
Il est conseillé d'arreter l'Humira deux mois avant le début de la grossesse.